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| 常去的分店/分公司:
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| 姓名:
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〈請務必留下真實姓名，以便參加活動得獎時，才能領取掛號信件；倘因資料有誤，以致無法送達，視同自動放棄權益。〉
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| 性別:
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| 出生日期:
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日曆
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| 電話:
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| 傳真:
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| 地址:
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〈最後一欄非必填，但參加活動獲得獎品時，沒有詳細地址是無法收到的哦！〉
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| 行動電話:
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例如：0910123456
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| email:
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〈請務必留下正確的e-mail帳號，確保能收到促銷活動及優惠訊息〉
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| 婚姻:
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| 結婚紀念日:
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日曆
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| 學歷:
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| 職務:
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| 收入:
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| 帳號(有大小寫之分):
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〈請使用英文字母或阿拉伯數字，建議4 -8個字母以上〉
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| 密碼(有大小寫之分):
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| 是否收電子報:
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