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常去的分店/分公司:
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姓名:
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〈請務必留下真實姓名,以便參加活動得獎時,才能領取掛號信件;倘因資料有誤,以致無法送達,視同自動放棄權益。〉
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性別:
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出生日期:
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日曆
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電話:
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傳真:
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地址:
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〈最後一欄非必填,但參加活動獲得獎品時,沒有詳細地址是無法收到的哦!〉
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行動電話:
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例如:0910123456
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email:
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〈請務必留下正確的e-mail帳號,確保能收到促銷活動及優惠訊息〉
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婚姻:
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結婚紀念日:
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日曆
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學歷:
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職務:
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收入:
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帳號(有大小寫之分):
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〈請使用英文字母或阿拉伯數字,建議4 -8個字母以上〉
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密碼(有大小寫之分):
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是否收電子報:
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